Aanmelden voor een intake

Bedankt voor uw interesse en vertrouwen in een behandeling bij Yes We Can Clinics. We zijn enorm trots dat u deze stap samen met ons wilt zetten! Nadat u onderstaand formulier volledig heeft ingevuld en verstuurd, ontvangt u van ons een belangrijke e-mail over het vervolg van uw aanmelding. Neemt u deze alstublieft goed door. Daarnaast nemen we binnen 3 werkdagen telefonisch contact met u op.

Let op: In het aanmeldformulier vragen we onder andere wat uw voorkeur heeft: de ambulante dagbehandeling of klinische behandeling. Dit gaat enkel om een voorkeur. Tijdens de intake kijkt ons team samen met u welke behandeling het meest passend is. Zo is de klinische behandeling bijvoorbeeld voor jongeren van 13-23 en de ambulante behandeling voor jongeren en jongvolwassenen van 16-27 jaar. Naast de leeftijd is de beste behandeling natuurlijk van veel meer factoren afhankelijk, die we tijdens de intake met u bespreken.

Op dit moment zijn de wachttijden voor de kliniek in Hilvarenbeek enorm. Voor onze ambulante behandeling in Eindhoven gelden aanzienlijk kortere wachttijden. Via deze pagina kunt u zien wat de wachttijden van onze behandelingen zijn.

Meer weten?

Als u nog vragen heeft, kunt u altijd contact met ons opnemen. Wij staan u graag te woord via +31 (0)40-2110311, op werkdagen van 8:30 tot 18:00 uur. U kunt natuurlijk ook gebruikmaken van ons contactformulier.
 
Informatie: Contactpersoon / Aanmelder
Kliniek of ambulante dagbehandeling



Let op: u geeft hiermee uw voorkeur aan. Tijdens de intake kijkt ons team samen met u welke behandeling het meest passend is.
Naam contactpersoon / aanmelder


Adres contactpersoon / aanmelder
Met het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt en maximaal 3 jaar worden bewaard, ten behoeve van de verwerking van mijn aanmelding bij Yes We Can Clinics. Deze gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden en kunnen te allen tijde op mijn verzoek weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens, zie ons privacyreglement.
Volgende stap: Gegevens deelnemer
Gegevens deelnemer
Naam


Adres


Terug Volgende stap: Problematiek deelnemer
Problematiek








Gegevens huisarts



Denk aan het meenemen van de medicatielijst bij de intake.
Terug Volgende Stap: Gezinssituatie
Gezinssituatie
Jongere tot 18 jaar
Is de deelnemer jonger dan 18 jaar, dan verwacht de gemeente sinds 1 januari 2015 dat zij op de hoogte wordt gesteld van de aanmelding bij Yes We Can Clinics. De reden hiervoor is dat de gemeente de kosten van de behandeling vergoedt aan Yes We Can Clinics. Yes We Can Clinics is hierdoor genoodzaakt de NAW-gegevens van de deelnemer door te geven aan de gemeente. Mocht u hier bezwaar tegen hebben, laat het ons dan weten. U hoeft zelf geen contact op te nemen met de gemeente.







Bij scheiding krijgen ouders in principe een gedeeld gezag over hun kinderen, tenzij anders is uitgesproken door een rechter. Er is dan een beschikking opgesteld waarin het gezag staat beschreven. Voor een eventuele klinische behandeling is er toestemming nodig van de wettelijk vertegenwoordiger(s) van een minderjarige.



Indien uw kind minderjarig is, is het noodzakelijk dat beide gezaghebbende ouders op de hoogte zijn van de aanmelding en bereid zijn om toestemming te geven.
Gegevens ouder(s) verzorger
Contactgegevens van een van de ouders zijn niet verplicht bij het aanmelden van een volwassene.







LET OP: mocht er nog geen contact zijn dan hoeft u dit NIET zelf te doen, want Yes We Can Clinics zal dit contact leggen.
Gegevens contactpersoon gemeente


Yes We Can Clinics biedt een zeer intensieve klinische behandeling. Bij de intake wordt op grond van enkele criteria gekeken of deze zorg passend is. Zie de pagina "inclusiecriteria" voor meer informatie.
Terug Volgende stap: samenvatting